Cuestionario Preanestesico

CUESTIONARIO PREANESTESICO

Al llegar este cuestionario usted nos proporciona una información de gran utilidad para la realización cualquier tipo de anestesia o sedación. Por favor, marque con una cruz la respuesta (SI/NO) que le parezca más adecuada a cada pregunta. Si le resulta difícil rellenar en el cuestionario solicite ayuda al personal médico o de enfermería. Si a pesar de ello no está seguro de la respuesta o no entiende alguna de las preguntas, déjela sin contestar. Recuerde que en la entrevista previa a la realización del procedimiento podrá comentar con el anestesiólogo cualquier duda que tenga.

NOMBRE:

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:

MEDICAMENTOS QUE TOMA:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

PESO:

TALLA:

PREGUNTAS	SI	NO
– ¿Ha tomado aspirina o antiinflamatorios en los últimos 7 días?
– ¿Ha tenido gripe o resfriado recientemente?
– ¿Es alérgico al látex o productos de caucho?
– ¿Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial?
– ¿Sufre de enfermedades cardiacas?
– ¿Sufre usted dificultad para respirar?
– ¿Tiene usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar?
– ¿Fuma? No cigarrillos/día: ______ Fecha que dejó de fumar________________
– ¿Consume usted alcohol?
– ¿Consume usted drogas?
– ¿Ha tomado corticoides en los últimos 6 meses?
– ¿Es usted diabético?

– ¿Ha tenido usted enfermedades hepáticas?
– ¿Tiene problemas de tiroides?
– ¿Sufre enfermedades renales?
– ¿Ha sufrido úlceras o problemas de estómago?
– ¿Tiene usted hernia de hiato?
– ¿Tiene alguna enfermedad en músculos o nervios?
– ¿Ha tenido problemas en anestesias previas?
– ¿Tiene usted algún familiar que haya tenido problemas con la anestesia?
– ¿Tiene usted problemas de sangrado?
– ¿Tiene dientes flojos, partidos, postizos o puentes?
– ¿Usa lentes de contacto?
– ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?
– ¿Está usted embarazada? Fecha de la última regla…………
– ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante?

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