Cuestionario Preanestesico

CUESTIONARIO PREANESTESICO

 

Al llegar este cuestionario usted nos proporciona una información de gran utilidad para la realización cualquier tipo de anestesia o sedación. Por favor, marque con una cruz la respuesta (SI/NO) que le parezca más adecuada a cada pregunta. Si le resulta difícil rellenar en el cuestionario solicite ayuda al personal médico o de enfermería. Si a pesar de ello no está seguro de la respuesta o no entiende alguna de las preguntas, déjela sin contestar. Recuerde que en la entrevista previa a la realización del procedimiento podrá comentar con el anestesiólogo cualquier duda que tenga.

NOMBRE:

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:

MEDICAMENTOS QUE TOMA:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

PESO:

TALLA:

 

PREGUNTAS

SI

NO

– ¿Ha tomado aspirina o antiinflamatorios en los últimos 7 días?

– ¿Ha tenido gripe o resfriado recientemente?

– ¿Es alérgico al látex o productos de caucho?

– ¿Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial?

– ¿Sufre de enfermedades cardiacas?

– ¿Sufre usted dificultad para respirar?

– ¿Tiene usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar?

– ¿Fuma? No cigarrillos/día: ______ Fecha que dejó de fumar________________

– ¿Consume usted alcohol?

– ¿Consume usted drogas?

– ¿Ha tomado corticoides en los últimos 6 meses?

– ¿Es usted diabético?

– ¿Ha tenido usted enfermedades hepáticas?

– ¿Tiene problemas de tiroides?

– ¿Sufre enfermedades renales?

– ¿Ha sufrido úlceras o problemas de estómago?

– ¿Tiene usted hernia de hiato?

– ¿Tiene alguna enfermedad en músculos o nervios?

– ¿Ha tenido problemas en anestesias previas?

– ¿Tiene usted algún familiar que haya tenido problemas con la anestesia?

– ¿Tiene usted problemas de sangrado?

– ¿Tiene dientes flojos, partidos, postizos o puentes?

– ¿Usa lentes de contacto?

– ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?

– ¿Está usted embarazada? Fecha de la última regla…………

– ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante?