CUESTIONARIO PREANESTESICO
Al llegar este cuestionario usted nos proporciona una información de gran utilidad para la realización cualquier tipo de anestesia o sedación. Por favor, marque con una cruz la respuesta (SI/NO) que le parezca más adecuada a cada pregunta. Si le resulta difícil rellenar en el cuestionario solicite ayuda al personal médico o de enfermería. Si a pesar de ello no está seguro de la respuesta o no entiende alguna de las preguntas, déjela sin contestar. Recuerde que en la entrevista previa a la realización del procedimiento podrá comentar con el anestesiólogo cualquier duda que tenga.
NOMBRE:
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:
MEDICAMENTOS QUE TOMA:
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
PESO:
TALLA:
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PREGUNTAS |
SI |
NO |
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– ¿Ha tomado aspirina o antiinflamatorios en los últimos 7 días? |
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– ¿Ha tenido gripe o resfriado recientemente? |
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– ¿Es alérgico al látex o productos de caucho? |
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– ¿Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial? |
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– ¿Sufre de enfermedades cardiacas? |
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– ¿Sufre usted dificultad para respirar? |
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– ¿Tiene usted asma, bronquitis u otro problema pulmonar? |
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– ¿Fuma? No cigarrillos/día: ______ Fecha que dejó de fumar________________ |
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– ¿Consume usted alcohol? |
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– ¿Consume usted drogas? |
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– ¿Ha tomado corticoides en los últimos 6 meses? |
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– ¿Es usted diabético? |
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– ¿Ha tenido usted enfermedades hepáticas? |
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– ¿Tiene problemas de tiroides? |
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– ¿Sufre enfermedades renales? |
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– ¿Ha sufrido úlceras o problemas de estómago? |
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– ¿Tiene usted hernia de hiato? |
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– ¿Tiene alguna enfermedad en músculos o nervios? |
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– ¿Ha tenido problemas en anestesias previas? |
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– ¿Tiene usted algún familiar que haya tenido problemas con la anestesia? |
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– ¿Tiene usted problemas de sangrado? |
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– ¿Tiene dientes flojos, partidos, postizos o puentes? |
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– ¿Usa lentes de contacto? |
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– ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? |
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– ¿Está usted embarazada? Fecha de la última regla………… |
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– ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante? |
